Hemodinamia Cerebral

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Publicado el 2011-01-28 04:48:19

Ejemplos de Hemodinamia Cerebral

Hemodinamia Cerebral

Cerebro humano:
• 2% peso corporal total
• 5% del GC por ciclo
• Consume el 20% del oxígeno
• Corte circulación cerebral en segundos: síncope
• Corte circulación cerebral en minutos: infarto cerebral

Volúmenes intracraneanos:
• 80% encéfalo
• 20% sangre y LCR

Es bien sabido que cada órgano puede adaptar el flujo sanguíneo que recibe de acuerdo a determinadas necesidades metabólicas, recibiendo esta capacidad el nombre de autorregulación; este término tiene otra dimensión en el cerebro ya que aquí la autorregulación se refiere a la capacidad del cerebro de mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC) constante a pesar de variaciones en la Presión Arterial Media (PAM). Esto seria en un cerebro en condiciones normales, donde es capaz de aumentar el aporte sanguíneo en respuesta al incremento de requerimientos energéticos. En uno alterado, ya sea por procesos traumáticos, cirugías, procesos expansivos, infecciosos, etc., se pierde esta capacidad autorregulatoria (por vasoplejia arteriolar), dependiendo la Perfusión Tisular Cerebral directamente de la Presión Arterial Media y de la presión que la contrarresta a nivel capilar, estimada a través de la Presión Intracraneal (PIC).
La presión de perfusion de cualquier órgano se define como la presión efectiva que conserva el flujo sanguíneo y esta dada por la diferencia entre la presión de entrada y salida en dicho órgano. En el encéfalo la presión de entrada se corresponde con la PAM medida a nivel de la arteria carótida interna en cambio la presión de salida es equivalente a la presión de las venas corticales, en condiciones normales esta representa en forma fidedigna la PIC.
En la autorregulación cerebral el FSC solamente puede ser estimado por una medida conocida como Presión de Perfusion Cerebral (PPC), y esta estaría directamente influenciada por cambios en la PAM y en la PIC, aquí es en donde aparece la Ley de Ohm que se refiere a que el flujo es proporcional a la gradiente de presión dividida por la resistencia al flujo, es entonces:

Ley de Ohm Q = ∆P/R

En este caso el flujo ya sabemos que es estimado por la PPC, entonces:

PPC = PAM – PIC

En el cerebro la PIC es la denominación que recibe la presión la presión venosa capilar de dicho órgano y se debe considerar la PAM (o presión de entrada) debe ser evaluada al nivel del encéfalo, asumimos entonces que el punto cero de esta para el monitoreo invasivo debiera medirse entonces a nivel de este órgano, es decir a nivel de la arteria carótida interna en el lugar del Agujero de Monro.
Los mecanismos de autorregulación son efectivos en condiciones en que la PPC se encuentra en rangos normales al igual que la PIC.
Hay que mantener entonces la PAM en rangos adecuados, no olvidando características propias de los individuos, como en el caso de los pacientes hipertensos arteriales, en los que esta será más alta. Considerando que la PAM promedio normal esta alrededor de 60 a 140 mmhg; y consideramos que la PIC normal es inferior a 12 puntos, deberíamos mantener valores de PPC aceptados mayores a 60, adecuando esto a las condiciones basales de cada paciente (umbral inferior reducido de 70 a 60 por la Brain Trauma Foundation, desde las guías de manejo de TEC 2003).
En relación a la PIC, sabemos que el control de esta en rangos normales es uno de los pilares en el tratamiento de los pacientes neurocriticos ya que valores sostenidamente elevados están directamente asociados a mortalidad (Traumatic Data Bank 1985-1989, publicado en 1991).
Sabemos que el cráneo es un continente semicerrado, dentro de este el encéfalo ocupa el 80% del volumen, el LCR y sangre completan el otro 20%. La PIC se constituye en la presión que existe dentro de la bóveda craneana y se ve influenciada directamente por la presión ejercida dentro del cráneo de cada uno de sus componentes por lo que la variación en uno de estos es compensada por otra opuesta en otro; para mantener la PIC en condiciones normales, es esta capacidad se conoce como adaptabilidad espacial o distensibilidad volumétrica, pero cuando esta ha sido superada pequeñas variaciones en la PIC puede tener graves consecuencias. En términos generales la PIC puede variar por:
• Errores de calibración
• Postura (Trendelemburg, rotación cervical)
• Fenómenos que causan efectos de masa (HIC, Tu Abscesos)
• Por obstrucción del drenaje venoso de la porción superior del mediastino (compresión yugular, neumotorax, VMI con Peep elevadas.
• Obstrucción vía aérea (TET doblado, lengua, secreciones, neumotórax)
• Hipoxia ( FiO2, colapso pulmonar)
• Hipercapnia (hipoventilación)
• Hipertensión (dolor, sedación, tos )
• Hipotensión arterial (hipovolemia, sedación)
• Hiperpirexia
• Crisis convulsivas
• Hipo-osmolaridad (natremia, proteínas)

Cuando incrementa la PIC se origina una reducción significativa del FSC y por ende de la PPC, apareciendo la posibilidad de isquemia regional o global lo que aumentaría el daño en un cerebro ya lesionado, inclusive si se eleva en forma desproporcionada puede disminuir el FSC hasta ocasionar muerte cerebral y en otros casos puede generar herniacion del encéfalo.
Medidas generales de soporte o medidas de primer nivel en el manejo de la HTEC son todas aquellas tendientes a mantener la PPC adecuada:
• Cabeza en línea media para disminuir compresión del sistema de drenaje yugular, con elevación a 30 grados.
• Asegurar ausencia de dolor mediante administración de analgésicos-opioides , sedantes ;en caso de HTEC se debe agregar relajantes musculares
• Manejo de hipertermia en forma agresiva ya que esta incrementa en forma considerable el metabolismo cerebral y eleva la PIC en un cerebro con alteraciones hidráulicas
• Manutención hemodinámica , siendo resucitados con cristaloides y ayudado con el uso de DVA cuando lo requieran , debido a que cortos periodos de hipotensión ocasionan daño severo siendo la presencia de estos un factor pronostico, es importante por ende el monitoreo permanente de la PAM por un método invasivo,CVC Subclavio. PVC 10-12 (dejar Yugular para SjO2).
• Prevenir crisis convulsivas
• Mantener normoglicemia(HGT frecuentes >80 y <150)
• Mantener saturación arterial mayor a 95%
• Monitoreo permanente de la PIC
• Evitar Soluciones glucosadas primeras 72 horas o soluciones hipotónicas.
• Normovolemia. Diuresis adecuada.
• Hemoglobina no < 10
• Corticoides (según proceso patológico)
• Normotermia. (Tº < 37,0ºC ax)
• Prevenir alteraciones Hidroelectrolíticas, especialmente Hiponatremias (asociado a Poliuria).
• Natremia ideal 145 a 148 mEq/L Control de electrolitos y osmolaridad plasmática
• Manejo Vasoespasmo
• Descartar compromiso de otros órganos (tórax, abdomen, pelvis, huesos largos, columna)
• Manejo precoz de Sepsis: Antibióticos, hidratación enérgica, DVA, Normoglicemia, etc.
• Soporte Nutricional: no requerido en las primeras 48 hrs de la injuria. SNG, SNY o Gastrostomía. Reemplazar: 140% de metab. basal (no paralizados) y 100% en pac. sedados. P% 15. Adecuar a HGT.
• Evacuar colecciones de aparición tardía

OBJETIVOS DE MANEJO
• Sat O2 > 95%
• PaCO2 30 - 35
• PAM 90 - 110
• PIC < 20
• PPC > 60
• SjO2 60 - 75 %
• Hb > 10
• Glicemia 80 - 150
• Temperatura < 37ºC

En general La PIC se puede medir mediante métodos invasivos: Epidural, Subdural, Intraparenquimatoso e Intraventricular.

DVE: es el Gold Estándar en la monitorización de la PIC, es un sistema hidrodinámico que consiste en la instalación de un catéter intraventricular con un sistema de llaves que permiten vaciar LCR, monitorizar PIC y administrar fármacos.

Sensor Intraparenquimatoso de Spiegelberg: sistema sólido, a base de una presión de aire ejercida sobre el parénquima cerebral y que es transducido en señales eléctricas en el monitor de Spiegelberg, según el grado de distensibilidad del balón relleno de aire.

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